My claim was denied. Is it worth fighting?

Very often, yes. A large share of denials rest on an exclusion that does not fit the facts, an investigation that was never really performed, or a scope of loss that simply missed damage. The first step is inexpensive: get the denial in writing with the policy provisions cited, and have the full policy reviewed.

Can I sue my own insurance company in Texas?

Yes. Texas policyholders can bring claims for breach of contract, for unfair settlement practices under Chapter 541 of the Insurance Code, for violations of the Prompt Payment of Claims Act under Chapter 542, and for breach of the common law duty of good faith and fair dealing. Attorney's fees and statutory interest may be recoverable.

What is 'bad faith' exactly?

Broadly, it is an insurer denying or delaying a claim when liability under the policy has become reasonably clear, or failing to conduct a reasonable investigation before denying. It is not merely being wrong about coverage — a genuine, well-investigated coverage dispute is not bad faith. The distinction usually comes down to what the carrier's own claim file shows.

The adjuster's estimate is far below my contractor's. What now?

That is a valuation dispute, and it is common. Get a detailed written estimate from a qualified contractor, document the damage thoroughly with photographs, and check whether your policy contains an appraisal provision — many do, and invoking it can resolve an amount dispute without litigation. We review which route makes sense before invoking anything, since appraisal has trade-offs.

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Reclamaciones de seguros

Área de práctica

Reclamos de seguros y mala fe

Usted pagó las primas durante años. Cuando por fin llegó el reclamo, lo negaron, lo retrasaron o le ofrecieron una fracción de lo que cuesta compensarlo por completo.

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Hay un tipo particular de enojo que viene de que su propia compañía de seguros le niegue un reclamo. Jeff McCarthy pasó años trabajando para aseguradoras, así que este bufete sabe cómo es realmente el proceso interno — cómo se asigna un reclamo, cómo se fijan las reservas, cuánto está autorizado a pagar un ajustador sin aprobación y cuándo una negación refleja el texto de la póliza y cuándo el índice de siniestralidad del departamento.

Reclamos que aceptamos

Reclamos por daños a la propiedad — daños por tormenta, viento, granizo, huracán, agua, fuego y techos
Reclamos pagados de menos en los que la evaluación del ajustador omite daños reales
Negaciones injustificadas basadas en exclusiones forzadas, supuesto desgaste natural o supuestos daños preexistentes
Retrasos injustificados al reconocer, investigar o pagar un reclamo
Reclamos por conductor sin seguro o con seguro insuficiente contra su propia aseguradora de auto
Interrupción de negocios y reclamos de propiedad comercial
Negación de beneficios de vida, discapacidad y salud

Texas les da a los asegurados una ventaja real

Texas protege más a los asegurados que muchos otros estados, y las herramientas legales importan:

El Capítulo 541 del Código de Seguros de Texas prohíbe las prácticas desleales en la resolución de reclamos — tergiversar las disposiciones de la póliza, no intentar un acuerdo rápido y justo una vez que la responsabilidad es razonablemente clara, negarse a pagar sin realizar una investigación razonable, y conductas similares.
El Capítulo 542 del Código de Seguros de Texas, la Ley de Pago Oportuno de Reclamos (Prompt Payment of Claims Act), impone plazos firmes para acusar recibo de un reclamo, solicitar información, aceptarlo o rechazarlo, y pagarlo. Una aseguradora que no los cumple puede deber intereses legales más honorarios de abogado.
También existe un deber de buena fe y trato justo del derecho común que surge de la relación especial entre la aseguradora y el asegurado.

Cuando la violación es a sabiendas, pueden proceder daños adicionales. Estas disposiciones son la razón por la que la postura de una aseguradora sobre un expediente a menudo cambia una vez que interviene un abogado.

Antes de aceptar un “definitivo”

Una carta de negación es una postura, no un veredicto. Pida la negación por escrito con las disposiciones específicas de la póliza en las que se basa, solicite una copia completa de su póliza con todos sus anexos y lleve un registro de cada llamada — fecha, hora, nombre y lo que se dijo. Ese registro es con frecuencia lo que permite probar más adelante un reclamo bajo el Capítulo 541.

Lo primero que hacemos

Leemos la póliza completa, no solo la carta de negación. Con frecuencia existe cobertura en un anexo que el ajustador nunca mencionó, y muchas negaciones se basan en una exclusión que en realidad no aplica a los hechos. Cuando la disputa es sobre el monto y no sobre la cobertura, traemos a nuestros propios valuadores e ingenieros para que el reclamo no lo valore únicamente el proveedor de la aseguradora.

Muchos de estos reclamos se resuelven cuando la aseguradora se da cuenta de que el expediente lo litigará alguien que conoce el marco legal y los plazos. Cuando no es así, presentamos la demanda.

Una nota sobre los plazos

Las pólizas de seguro contienen sus propios plazos contractuales de prescripción, y con frecuencia son más cortos que los legales — algunas pólizas de propiedad exigen demandar dentro de dos años y un día, y las cláusulas de aviso pueden exigir que la pérdida se reporte de inmediato. El retraso por sí solo puede anular un reclamo que de otro modo sería válido.

Preguntas que escuchamos

Preguntas frecuentes sobre reclamos de seguros

Me negaron mi reclamo. ¿Vale la pena pelearlo?

Muy a menudo, sí. Una gran parte de las negaciones se basan en una exclusión que no corresponde a los hechos, en una investigación que en realidad nunca se hizo o en una evaluación de la pérdida que simplemente pasó por alto daños. El primer paso es económico: obtenga la negación por escrito con las disposiciones de la póliza citadas y pida que revisen la póliza completa.

¿Puedo demandar a mi propia compañía de seguros en Texas?

Sí. Los asegurados en Texas pueden presentar reclamos por incumplimiento de contrato, por prácticas desleales en la resolución de reclamos bajo el Capítulo 541 del Código de Seguros, por violaciones de la Ley de Pago Oportuno de Reclamos bajo el Capítulo 542, y por incumplimiento del deber de buena fe y trato justo del derecho común. Es posible recuperar honorarios de abogado e intereses legales.

¿Qué es exactamente la “mala fe”?

En términos generales, es cuando una aseguradora niega o retrasa un reclamo una vez que su responsabilidad bajo la póliza se ha vuelto razonablemente clara, o cuando no realiza una investigación razonable antes de negarlo. No se trata simplemente de equivocarse sobre la cobertura — una disputa de cobertura genuina y bien investigada no es mala fe. La diferencia por lo general depende de lo que muestra el propio expediente del reclamo de la aseguradora.

El estimado del ajustador está muy por debajo del de mi contratista. ¿Y ahora qué?

Esa es una disputa de valuación, y es común. Obtenga un estimado detallado por escrito de un contratista calificado, documente los daños a fondo con fotografías y revise si su póliza contiene una cláusula de avalúo (appraisal) — muchas la tienen, y activarla puede resolver una disputa sobre el monto sin litigio. Analizamos qué camino conviene antes de activar cualquier cosa, ya que el avalúo tiene ventajas y desventajas.

Nivelando el terreno de juego

Una carta de negación es una postura, no la última palabra.

Envíenos la carta y su póliza. Le diremos si la negación se sostiene — sin costo.

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